三、急救輸血應(yīng)注意的問(wèn)題及對(duì)策

在緊急災(zāi)難救援中，采用靜脈輸血的方法，是使傷員得到及時(shí)救治的有效方法，但在急救輸血中應(yīng)注意一些問(wèn)題：

1.建立有效的靜脈通道一般選擇遠(yuǎn)離受傷部位的靜脈血管，如頭部、胸部;上肢受傷應(yīng)選擇下肢靜脈;腹部盆腔、下肢受傷應(yīng)選擇上肢靜脈;四肢受傷應(yīng)選擇頸外靜脈;大量失血，休克嚴(yán)重的患者應(yīng)建立兩條靜脈通道。最好選用12號(hào)粗針頭，靜脈穿刺困難時(shí)及早選擇頸靜脈套管針穿刺。

2.輸血速度控制少量失血(失血量約lO00ml左右)休克較輕的患者，每小時(shí)需輸血50Oml左右;中度失血(失血量約1000～2000ml)休克較重的患者，每小時(shí)輸血量lO00ml左右;大量失血(失血量在200Oml以上)重度休克的患者，除了快速輸入全血外，最好再輸入濃集的紅細(xì)胞，如果速度無(wú)法達(dá)到要求時(shí)，可使用加壓輸血器進(jìn)行加壓輸血，但加壓時(shí)壓力不能超過(guò)2kPa，以免對(duì)血液的有形成分造成破壞。

3.輸血過(guò)多過(guò)快導(dǎo)致循環(huán)負(fù)荷過(guò)重對(duì)年老體弱或有心臟病史以及嬰幼兒應(yīng)注意合理調(diào)整輸血、輸液速度，特別在大量輸血的后階段，只要血壓基本能維持正常，每小時(shí)尿量>40ml，則輸血速度不宜過(guò)快。輸血同時(shí)密切監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、出現(xiàn)循環(huán)超負(fù)荷表現(xiàn)時(shí)，立即停止輸血、輸液、給氧，在四肢近端扎止血帶，每隔15分鐘輪流結(jié)扎一側(cè)肢體。

4.出血傾向的問(wèn)題快速大量輸血致部分凝血因子稀釋，以及庫(kù)存血內(nèi)不穩(wěn)定凝血因子被破壞，可致出血現(xiàn)象。若發(fā)現(xiàn)出血現(xiàn)象，排除溶血反應(yīng)后，立即予輸注血小板、止血藥物等相應(yīng)處理。

5.低體溫問(wèn)題直接將冷藏的庫(kù)血輸入患者體內(nèi)，可引起患者體溫降低，因此應(yīng)避免直接將冷庫(kù)血輸入，應(yīng)將血袋或血瓶放入雙手中，進(jìn)行加溫;或放入35℃～38℃的溫水中加熱5分鐘，但要注意水不能超過(guò)38℃，否則會(huì)引起紅細(xì)胞體積膨大、破裂、導(dǎo)致溶血;同時(shí)用熱水袋加溫輸血的肢體;將病房的溫度控制在24℃～25℃;注意患者體溫，避免不必要的暴露。四、擠壓綜合癥的防治

強(qiáng)烈地震造成眾多人群被困陷于倒塌的建筑物之下，常發(fā)生大批擠壓綜合征。1988年原蘇聯(lián)亞美尼亞地震，在受檢的3203名傷員中，擠壓綜合征占了765名(23.9%)，其中輕度擠壓綜合征(22%)，中、重度為78%。擠壓綜合征發(fā)生率約占嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員的40%左右，處理措施不完善時(shí)，會(huì)引發(fā)急性腎功能衰竭，一旦發(fā)生腎衰其死亡率在50%左右。因此對(duì)擠壓綜合癥的早期預(yù)防和現(xiàn)場(chǎng)救治非常重要。

我國(guó)工程院院士王正國(guó)在他主編的《災(zāi)難和事故的創(chuàng)傷救治》中，對(duì)擠壓綜合征的預(yù)防和救治提出：

1.擠壓綜合征的防治擠壓傷患者都有發(fā)生擠壓綜合征的可能，而發(fā)生急性腎功能衰竭(ARF)后的死亡率高達(dá)40%～50%。因此，擠壓綜合征的處理除遵循ARF的常規(guī)處置原則外，應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)患者的早期診斷，并立即采取措施，及時(shí)、妥善處理局部擠壓傷;對(duì)嚴(yán)重?cái)D壓傷首先應(yīng)抗休克、抗感染、糾正酸中毒及高血鉀癥;休克平穩(wěn)后，盡早行筋膜間隙切開減壓術(shù)，消除壞死組織，必要時(shí)行截肢術(shù);保護(hù)腎臟功能，防止ARF及其并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，或防止其發(fā)展為器質(zhì)性ARF。

2.擠壓傷現(xiàn)場(chǎng)急救及早期處理預(yù)防擠壓綜合征的發(fā)生包括解除擠壓外力、妥善固定傷肢、抗休克、抗感染、堿化尿液等處置。需要指出的是，擠壓傷及擠壓綜合征的發(fā)生與肌肉缺血及筋膜腔內(nèi)壓力升高有關(guān)，傷情較輕者可先制動(dòng)肢體，密切觀察。但如肢體迅速腫脹，遠(yuǎn)端血液循環(huán)障礙，應(yīng)及早切開筋膜腔，充分減壓，以改善肢體循環(huán)、減少有害物質(zhì)吸收。對(duì)于延誤診治的患者，一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)施行減壓術(shù)，亦可望獲得良好的預(yù)后。必要時(shí)可考慮截肢，以犧牲肢體挽救生命。上述措施對(duì)預(yù)防擠壓綜合征的發(fā)生具有重要意義。

3.抗休克治療受傷肢體解除壓迫后迅速腫脹，組織大量破壞，血管擴(kuò)張，通透性增加，有效循環(huán)血量減少，血壓下降，此時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液擴(kuò)容，糾正低血容量休克和中毒性休克。補(bǔ)液量根據(jù)休克程度和尿量來(lái)決定。一般先給平衡鹽或生理鹽水，后給低分子右旋糖酐等膠體液。同時(shí)注意尿量，防止大量擴(kuò)容導(dǎo)致水中毒。

4.防治感染擠壓傷由于傷口污染、肌肉缺血壞死，極易發(fā)生感染，而局部組織感染，毒素吸收，組織細(xì)胞破壞加速，加重氮質(zhì)血癥和高血鉀等ARF的臨床表現(xiàn)。繼發(fā)感染是僅次于ARF致死原因，有效防治感染是救治擠壓傷和擠壓綜合征的重要原則之一?，F(xiàn)場(chǎng)搶救中注意保護(hù)傷口，減輕污染，并早應(yīng)用足量有效的抗生素。

5.堿化尿液補(bǔ)堿可糾正代謝性酸中毒，降低血清K+，并堿化尿液，這一點(diǎn)在擠壓綜合征患者尤其重要。

6.促進(jìn)有害物質(zhì)排泄擠壓傷后肌肉組織破壞，可釋放大量其他有害物質(zhì)，因此應(yīng)注意補(bǔ)充血容量及利尿措施的應(yīng)用，以促進(jìn)毒素的排出。大劑量甘露醇除具有利尿作用外，對(duì)傷肢亦有保護(hù)作用。

7.人工腎臟替代治療提倡及早進(jìn)行透析治療，迅速清除體內(nèi)過(guò)多的代謝產(chǎn)物，減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生，以免腎功能發(fā)生不可逆改變。多種免疫細(xì)胞激活，產(chǎn)生大量炎癥因子;機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài);創(chuàng)傷后往往出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等，這些問(wèn)題在擠壓綜合征患者較一般ARF患者更為突出，血液凈化措施中連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)作為一種新技術(shù)，可更好地解決這些問(wèn)題，在搶救擠壓綜合征中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

五、戰(zhàn)地血液凈化治療經(jīng)驗(yàn)

蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院魯維維等總結(jié)了國(guó)外軍隊(duì)在戰(zhàn)爭(zhēng)、地震和野外訓(xùn)練中采取血液透析治療ARF患者的經(jīng)驗(yàn)，提示：血液凈化醫(yī)療隊(duì)至少應(yīng)包括1名腎病科醫(yī)師、2名血液凈化?？谱o(hù)士、1名透析技術(shù)人員或工程師。同時(shí)，對(duì)目前可供選擇的透析技術(shù)的特點(diǎn)總結(jié)如下：

1.腹膜透析其優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉;不需血管通路、抗凝劑;不需用肝素、不加重出血、對(duì)內(nèi)環(huán)境無(wú)明顯影響，適用于嚴(yán)重創(chuàng)傷合并出血、低血壓的患者;其缺點(diǎn)是不能用于腹部有創(chuàng)傷的傷員，對(duì)高分解代謝、高鉀血癥者療效欠佳。

2.血液透析是目前最常用的技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是對(duì)高鉀血癥患者有效;缺點(diǎn)是需要便攜式水處理設(shè)備以及大量的水。

3.連續(xù)性動(dòng)脈-靜脈血液濾過(guò)(CAVH) 優(yōu)點(diǎn)是技術(shù)設(shè)備簡(jiǎn)單，適用于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)以及其他危重患者;其缺點(diǎn)是不能應(yīng)用于嚴(yán)重低血壓患者。

4.連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析(CV—VHD) 優(yōu)點(diǎn)是適用于低血壓患者;其缺點(diǎn)是需要專門訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員及設(shè)備、大量的藥品及液體。

災(zāi)區(qū)急救中可根據(jù)不同的傷病情況及人員設(shè)備的條件，參考以上血液透析方法的優(yōu)缺點(diǎn)，選擇適宜的技術(shù)。